參觀申請表-安養院-養護中心-護理之家-再生護理之家

長者基本資料
姓名		性別	男女	年齡
語言	國語台語客家語日語其他
目前情形	住院醫院，原因在家照顧外籍居家照顧
疾病史	高血壓糖尿病心臟病癌症胃病肝病中風風濕氣喘失智巴金森氏症攝護腺肥大其他疾病
行動能力	可行走須扶持使用輔具臥床
管路/造口	胃管導尿管膀胱造屢肛門造屢氣切其他
身障手冊	障別輕度中度重度極重度申請鑑定中
身份類別	一般戶中低收入戶低收入戶榮民榮眷獨居老人